4月2日，全省医保基金监管视频会议在济南召开。会议总结年医保基金监管工作，分析医保基金监管面临的新形势，就年医保基金监管任务作出部署。会议以视频会议形式举行，各市、县（区）设分会场。

根据要求，每年4月定为“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月，按照国家的安排部署，会后，省医保局对近期各市查处的6起典型案例进行了通报，分别是：

.医院违规案

经查，该院存在实际治疗项目与医嘱不符、拉病人入院并按住院人数抽取提成、医院医保科室等问题，涉及金额.3元。当地医保部门决定，自年7月日起暂停与该院签订的医疗保险服务协议一年，拒付实际治疗项目与医嘱不符的费用.3元，追回已支付医保基金元，扣除年已发生的履约保证金。

2.李沧区孙圣涛诊所违规案

经查，该诊所存在医疗文书书写不及时、药品、医疗耗材等进销存账实不符、通过伪造医疗文书办理医疗保险业务等违规问题。年6月，当地医保部门决定，追回医保基金5余万元，解除与该诊所签订的社区定点和护理保险定点医疗服务协议。对该诊所通过伪造医疗文书办理医疗保险业务的问题线索，移交公安机关进一步调查处理。

3.医院串换项目报销案

经查，年至6月，该院违规套用收费项目“中医定向透药疗法”，该疗法不使用中医药物，只使用“理疗电极片”且不含任何药物成分，住院病历中也未记载相关中医药物的配方或成药名称，涉及金额.2元。当地医保部门决定，自年0月日起暂停与该院签订的医保服务协议3个月，追回医保基金.2元，医院主要负责人，对违规行为限期整改。

4.王某某欺诈骗保案

经查，枣庄市台儿庄区参保居民王某某（已故），年安排其子王某某用伪造的省外就医住院发票报销医保金.83元。年，当地医保部门查实后下达《医保基金退还通知书》，责令王某某限期退还非法获得的医保报销金，但其拒绝签收和退还。年初，当地医保部门按照法定程序移交公安机关。

5.东营慈铭综合门诊部违规报销案

经查，年，该门诊部存在以食疗处方违规报销医保基金的问题，涉及金额.84元。当地医保部门决定，追回医保基金.84元，暂停两名涉事医保医师王某、李某某资格3个月。

6.医院违规案

经查，该院存在过度检查、冒名顶替就医违规报销费用、进销存不符等问题，涉及金额.38元。当地医保部门决定，追回医保基金.38元，对冒名顶替就医违规报销费用给予行政处罚.6元；自年8月起，暂停医保结算直至整改到位。

7.潍坊市临朐县苏某欺诈骗保案

经查，苏某之子因病于年2医院治疗，住院总费.25元。年2月至8月期间，苏某伪造住院发票.05元和相应住院费用清单，骗取医保基金.39元。当地医保部门责令其于年7月7日退回所骗取的医保基金，苏某逾期仍未退回医保基金，现此案已移交公安机关处理。

8.嘉祥顺康护理院欺诈骗保案。

经查，该院存在患者住院病历与实际入院病情不相符、无指征检查、挂床住院等问题，涉及金额.3元。当地医保部门决定，自年8月3日起暂停与该院签订的医保服务协议三个月，追回违规报销资金.3元，罚款.65元，取消涉事医生冯某医保医师资格。

9.岱岳区大汶口卫生院柏子分院违规案

年4月8日，当地医保部门夜间稽查稽核时，发现该院存在挂床住院、医生无执业医师资格等问题。当地医保部门决定，扣回年月日至年4月8日该院医保统筹报销额.85元，取消该院收治参保人员住院的资格并给予相应扣分，亮黄牌一次。

0.医院欺诈骗保案

经查，该院存在虚传费用、重复收费、套餐式收费、诱导住院、虚假住院、伪造病例等问题，涉及金额元。年6月，当地医保部门决定解除与该院签订的医保服务协议，对其违规费用元按协议规定追回；对其欺诈骗取的医保基金.6元予以追回并处二倍罚款.2元。

.医院违规案

经查，该院在开展白内障治疗时，普遍采用“大换药”或“特大换药”项目。根据《日照市公立医疗机构医疗服务项目价格》规定，上述两项目使用时要求“敷料面积超过30平方厘米”，与该院白内障治疗实情不符，涉及违规金额元。年7月，当地医保部门决定，追回医保基金元，扣除该院日常考核分数3分。

2.医院虚记诊疗费用案

年9月，经当地医保部门调查，医院治疗的参保患者孙某、于某等9人病例中存在虚记费用问题，涉及金额元。当地医保部门决定，追回医保基金元，并处罚款元。

3.临沂市医院虚记诊疗项目案

年3月，经当地医保部门调查，该院存在虚记参保患者住院诊疗项目等问题，涉及金额元。当地医保部门决定，拒付该院虚记的诊疗费用元，暂停该院医保结算个月。

4.医院违规案

经查，该院存在财务管理不规范和药品管理不规范、挂床住院、过度检查等问题，涉及金额.6元。年8月，当地医保部门决定，暂停与该院签订的医保定点医疗服务协议，限期6个月完成整改，扣除挂床住院统筹支付费用.6元，扣减质量保证金元，拒付费用.03元。

5.医院违规案

经查，该院两名医生吴某、张某在变更执业地点后，仍违规在该院从事医疗行为，收治患者95人次，违规报销医保基金.85元。当地医保部门决定，自年8月日起，解除与该院签订的医保协议，追回该院违规报销费用.85元。

6.菏泽高新区二郎庙卫生院违规案

经查，该院存在违规收费、过度检查、擅自新增诊疗项目等问题，涉及违规金额.23元。年，当地医保部门决定，拒付违规医保费用.23元，约谈该院主要负责人，医院进行全面整改。

来源：山东省医疗保障局、齐鲁晚报、威海市广播电视台

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